Colesterol: breve manual de instrucciones para una vida saludable

Cada vez que le sugiero a un paciente hacerse un estudio de sangre completo, sé que su respuesta será: el colesterol va a salir normal como siempre. Es importante aclarar que los valores de colesterol “normales” obtenidos en un estudio de rutina no definen la necesidad o no de un tratamiento. ¿Cómo es esto?

Midiendo solamente los valores de colesterol en sangre no se puede saber realmente si alguien tiene placas de colesterol en la pared de las arterias generando lo que se llama aterosclerosis que causa la oclusión de arterias y, por lo tanto, infartos.

Precisamente, el objetivo de una buena medicina de prevención es identificar individualmente a las personas que tienen riesgo de sufrir un infarto cardíaco o cerebral -accidente cerebrovascular, ACV- por la presencia de placas de aterosclerosis en la pared de sus arterias. Esta acumulación de grasa arterial también altera la circulación cerebral favoreciendo la aparición de alteraciones cognitivas como la enfermedad de Alzheimer.

¿Quiénes tienen placas de colesterol en sus arterias?

El grado de aterosclerosis o cantidad de placas en las arterias de una persona depende de un gran número de factores individuales como el cigarrillo, la ingesta de alcohol, la mala alimentación con o sin exceso de peso, la falta de ejercicio, el estrés, las alteraciones del sueño, la hipertensión, la diabetes y -de gran importancia- la carga genética personal.

Y esa cantidad de placa adherida a la pared arterial, que determina el riesgo de infarto de las personas, es imposible de determinar sin medirla en forma directa y cuantificada. El problema surge porque aún personas jóvenes y con pocos factores de riesgo -e incluso sin factor de riesgo- pueden tener arterias con placa acumulada en sus paredes debido a una predisposición genética. Así como también, personas mayores a 70 años y que acumulen varios factores de riesgo podrían no tener un exceso de placa si les ha tocado en suerte un perfil genético favorable.

Lo que aprendimos de las momias

Todos acumulamos algún grado de placas de aterosclerosis en las arterias a lo largo de nuestras vidas. Y con el paso de los años, la cantidad depositada es mayor. Esto ocurre desde una edad temprana ya que, a los 40 años, el 90% de la población tiene algún grado de depósito de placas en sus arterias.

El estudio “Horus” realizado en momias a través de 4000 años confirmó estos hallazgos cuando se hicieron tomografías computadas en momias de Egipto, de EE.UU. (en Arizona y en las islas Aleutianas, en Alaska) y en Perú. La mayoría mostraron evidencia de aterosclerosis en varios territorios arteriales -abdomen, corazón, piernas, cuello- a pesar de que la edad promedio de los individuos momificados era menor a 40 años. El estudio es valioso al mostrar que parientes lejanos que vivieron hace miles de años alimentados con dietas sanas -como la “paleo” sin alimentos procesados ingerida por nuestros ancestros- y la mayoría con intenso ejercicio para conseguir esa comida, tenían la misma distribución de aterosclerosis que las personas en la actualidad.

Medir la edad de las arterias

Hace ya varios años se ideó un método que con el uso del ultrasonido Doppler en arterias del cuello y piernas se puede medir la cantidad de placa de colesterol depositada en esos vasos y así definir el riesgo de infarto de cada persona individualmente. Lamentablemente el uso de esta técnica no se ha difundido como justificaría el enorme valor de la información que genera. Este método cuantifica la cantidad de placa en varios territorios arteriales y esto refleja en forma confiable la acumulación de grasa, y potencial obstrucción, de arterias importantes como las coronarias. ¡Atención! Este no es el estudio de Doppler de las arterias carótidas que se pide frecuente e innecesariamente como chequeo médico.

Colesterol bueno, malo y muy malo

Por qué se habla de colesterol malo y bueno. En el primer caso, existe una asociación entre el llamado colesterol LDL -malo- y la ocurrencia de enfermedad vascular. Por otro lado, el HDL -colesterol bueno- protege contra la enfermedad vascular porque transporta el colesterol para sacarlo del cuerpo. El ejercicio, la nutrición sana y varios medicamentos disminuyen el colesterol malo. El colesterol bueno aumenta muy levemente con ejercicio y nutrición adecuada y aún no existe una medicación que lo incremente.

Para quienes tienen una historia familiar o personal de enfermedad vascular sin explicación aparente no podemos dejar de mencionar a la lipoproteína (a). Esta es una forma de colesterol que en general no se estudia y explica que personas menores de 55 años puedan tener infartos cardíacos o ACV. Si existe un colesterol bueno -HDL- y otro malo -LDL- es razonable llamar “muy malo” al colesterol de la lipoproteína (a). Y este sobrenombre se justifica ya que la lipoproteína (a) no solo genera aterosclerosis como el colesterol malo -LDL-, sino que además favorece la formación de trombos -coágulos-. La lipoproteína (a) no mejora con los medicamentos disponibles para bajar el colesterol, pero actualmente está en curso un estudio que definirá si una nueva medicación previene infartos causados por su exceso. La lipoproteína (a) se debería medir en personas jóvenes para detectar y hacer seguimiento en aquellos que la tengan elevada.

¿Qué grasas se deben incluir y excluir en la dieta?

En muchos casos, impresiona que hace falta un doctorado en bioquímica para entender las etiquetas de los alimentos en el supermercado o las instrucciones de ciertas dietas. ¿No es posible definir claramente el tema de las grasas en las comidas? Obviamente que sí: la dieta ideal debe estar compuesta por alimentos no industrializados y basada fundamentalmente en frutas, verduras y legumbres. A esto se puede agregar algo de lácteos y carnes blancas -pescado, fundamentalmente la caballa, arenque, trucha, salmón y atún- y una cantidad limitada de otras carnes. El pescado grasoso tiene altas concentraciones de omega-3, que reducen los triglicéridos, la presión arterial y el riesgo de un problema cardíaco.

También hay que tener en cuenta que los alimentos de confitería contienen grasas hidrogenadas -también llamadas aceite vegetal parcialmente hidrogenado o grasas trans-, que son grasas que se solidifican a la temperatura ambiente y que estimulan la acumulación de placas arteriales. Todas las galletas dulces, tortas y productos de snack están basado en este tipo de grasas perjudiciales.

Una yema de huevo concentra 190 mg de colesterol que es casi toda la cuota de colesterol diario aceptable (300 mg/día). Sin embargo, más importante que el alto contenido de colesterol es que el huevo -y la carne vacuna- también contienen trimetilamina que en el cuerpo se transforma en un potente estimulador de la aterosclerosis por lo que es recomendable que una persona sana no consuma más de un huevo por día. Una alternativa para personas con riesgo cardiovascular es usar solamente las claras, que contienen proteína.

Las grasas en aceites como el de oliva -que se puede usar para cocinar vegetales- y el de los frutos secos también disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. El aceite de oliva es un reemplazo ideal para la margarina y la manteca ya que ambas perjudican la salud arterial. Los cereales naturales -no los procesados con agregado de azúcar-, vegetales con fibra, la palta -que además contribuye con grasas “buenas”- y frutas como la banana contribuyen a reducir el colesterol malo -LDL-. Un buen consejo adicional es comer todo lo anterior en cantidades reducidas y lentamente.

Tratamiento para mantener arterias sanas y evitar el infarto

En síntesis, cuando se determina que el riesgo que una persona en particular tiene de sufrir un infarto justifica tratamiento con medicación, éste debe ser iniciado inmediatamente. Sin embargo, muchos pacientes -y algunos médicos- se resistirán argumentando que han escuchado que las estatinas -los medicamentos más usados para tratar el colesterol- pueden causar dolor o lesión muscular y otros efectos colaterales.

Las estatinas se comenzaron a usar en 1987 y se les puede atribuir ser la principal causa de reducción en eventos y muerte cardiovascular y una de las principales razones que han aumentado la expectativa de vida. En la Argentina se puede estimar que aproximadamente siete millones de personas serían candidatas para este tratamiento, aunque seguramente no todos lo reciben. Todos los pacientes que han tenido un infarto cardíaco o cerebral deberían tomar dosis máxima, pero esto tampoco ocurre. La principal razón de este uso insuficiente de estatinas es la falsa creencia de que estos medicamentos frecuentemente causan efectos negativos musculares, hemorragias y pérdida de memoria entre otros efectos colaterales.

En muchos casos, el exceso de información negativa termina por influenciar a los pacientes y estos sufren efectos colaterales producto del llamado “efecto nocebo” (es decir, un placebo con efecto negativo). La Asociación de los EE.UU. del Corazón (American Heart Association) preparó un documento con 400 referencias donde destaca los trabajos que han confirmado el efecto beneficioso de las estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

El ejercicio frecuente y con la intensidad adecuada tiene un efecto significativo en la reducción de los niveles de colesterol. Por esto aconsejo que cualquier acción para reducir el riesgo cardiovascular esté asociada con un programa de ejercicios. Tanto para personas a partir de la sexta década, para aquellos que no han hecho ejercicios en muchos años y para los que han tenido un episodio cardiovascular debe ser diseñado por un médico especialista en ejercicio físico y en prevención. La fórmula del éxito estará completa cuando la combinación de una nutrición sana y un ejercicio -aunque sea por lo menos caminar 5.000 pasos por día- aseguren el mantenimiento de un peso adecuado.

Volviendo a la conversación del comienzo entre médico y paciente, se debe saber que es la acumulación de colesterol en la pared arterial lo que determina el riesgo de infarto y de pérdida de la función cognitiva en cada persona. Y la evidencia muestra que el valor de colesterol detectado en la sangre no es lo que define el estado de las arterias de una persona -con la excepción de un pequeño porcentaje de la población que tiene valores muy elevados por alteraciones genéticas-.

Recomiendo hacer una evaluación individualizada con métodos que permiten definir la edad de las arterias con respecto a la de la persona estudiada y la eventual necesidad de tratamiento para cada individuo en particular.